SLAP letsel
WAT IS SLAP LETSEL?
Een scheur ter hoogte van de aanhechting van de lange kop van de biceps pees, doorlopend in het labrum naar voor of naar achter wordt een slap letsel genoemd (Superior Labrum Anterior to Posterior)
De lange kop van de bicepspees is een van de weinig pezen in ons lichaam die van buiten een gewricht tot in het gewricht loopt. Gezien deze unieke configuratie lijkt het nuttig om kort de anatomie aan te halen van de schouder.
Het schouder gewricht is een zeer mobiel gewricht. De schouderbol en de schouderkom kunnen we vergelijken met een golfbal op een tee. De prijs die we betalen voor deze grote beweeglijkheid is “instabiliteit” bij falen van de stabiliserende onderdelen van de schouder.
Om de stabiliteit van de schouder in normale omstandigheden te garanderen beschikken we over een stevig vlies rond de schouder (kapsel) met daarin sterke verstevigingsbanden (gewrichtsbanden). Bijkomend is er een stevige, opstaande kraakbenige ring rond de kom, waar het kapsel zich op vasthecht. De lange biceps pees hecht zich vast op de bovenzijde van de kom van de schouder (glenoid) en loopt door in het bovenste deel van het labrum (biceps anker).
Een scheur ter hoogte van de aanhechting van de lange biceps pees (ook wel bicepsanker genoemd) , doorlopend in het labrum naar voor of naar achter wordt een slap letsel genoemd (Superior Labrum Anterior to Posterior)
Soms ontstaat dit letsel na ontwrichting en gaat dit scheurletsel gepaard met andere scheurletsels in het labrum (Bankart letsel).Bij lang bestaande scheuren, ontstaan soms cystes (paralabrale cystes). Deze cystes kunnen soms druk geven op zenuwbanen bv. nervus suprascapularis.
HOE STELLEN WE DE DIAGNOSE?
In eerste instantie zal de arts afgaan op het verhaal. Hoe is de pijn onstaan en geëvolueerd (na een val, na overbelasting, ...)
Afhankelijk van het ontstaan is er een andere presentatie. Meestal wordt de pijn omschreven als een vage diepe pijn vooraan de schouder en deze neemt toe bij bewegingen boven het hoofd.
Andere worden een klik gewaar of ervaren 'iets dat verspringt' binnenin de schouder. Ook verlies van schouderkracht bij heffen en werpen wordt vermeld.
In sommige gevallen is de last subtieler en betreft het eerder het gevoel van een sterk vermoeide arm of “verlamde” arm bij sporten boven schouderhoogte bv. tennis, volleybal, … (dead arm syndrome)
Een gewone radiografie en echografie kunnen deze 'weke delen pathologie' diep in schouder niet aantonen.
Daarom wordt de voorkeur gegeven aan een arthro-MRI scan (MRI scan met vooraf contrast inspuiting): door inspuiting van de contrast vloeistof is de scheur in het labrum vaak veel beter zichtbaar. Op die manier zijn we in de mogelijkheid om verschillende types scheuren te onderscheiden.
Indien blijvende onzekerheid kan een kijkoperatie met rechtstreeks testen van het labrum de diagnose bevestigen.
WAT IS DE OORZAAK?
-
Een val op een uitgestrekte hand.
-
Plotse trekkracht aan schouder bv. reflex matig grijpen naar een te zwaar gewicht.
-
Plotse kracht op bicepspees bij activiteiten boven het hoofd.
-
Bij ontwrichting van de schouder.
-
Herhaalde bewegingen boven schouderniveau bv. opslag in tennis, volleybal, …
WAT ZIJN DE BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN?
In beginfase wordt steeds geprobeerd om een niet-operatieve behandeling te starten, tenzij het letsel van die omvang is dat enkel een operatieve behandeling beterschap kan brengen.
-
Ontstekingsremmers + ijs
Ontstekingsremmers gecombineerd met frequent ijs behandeling kunnen de pijnklachten onderdrukken en de ontsteking laten verdwijnen. Bij langbestaande klachten kan dit echter onvoldoende zijn.
-
Rust
Vermijden van de handelingen die pijn uitlokken en vermijden van zware belasting: geen zware lasten tillen boven het hoofd.
-
Inspuiting
Meestal wordt gekozen voor een cortisone preparaat om het ontstekingsproces onder controle te krijgen. Dit kan een tweetal keer herhaald worden.
Er bestaan ook nog andere preparaten zoals hyaluronzuur en PRP die hetzelfde anti-inflammatoire effect beogen.
-
Kinesitherapie
Alhier ligt de focus op herstel van de beweeglijkheid, herstellen van kracht en coördinatie van de schouderspieren.
-
Operatie
Bij sommige patiënten met labrum scheuren kunnen de symptomen met de tijd soms sterk verminderen en zelfs bijna pijnvrij worden. Echter bij traumatische en vooral bij herhaaldelijk traumatische ontwrichtingen zal de kans groot zijn dat een operatie noodzakelijk is.
Het type operatie dat wordt uitgevoerd hangt af van:
-
De grootte van het letsel en de kwaliteit van weefsel
-
Het aantal ontwrichtingen
-
De leeftijd
-
Sport- en beroepsactiviteiten
1/ Kijkoperatie: arthroscopische slap hechting
Via kijkoperatie wordt het afgescheurde labrum terug vastgehecht aan de beenderige pan van de schouder (glenoid). Dit gebeurt met speciale “botankertjes” met speciale draden erop bevestigd. Op die manier wordt getracht om het labrum met het biceps anker terug op de oorspronkelijke plaats te brengen onder de correcte spanning. Deze ankertjes hoeven later niet meer verwijderd te worden.
2. Kijkoperatie: arthroscopisch debridement
Soms is de kwaliteit van het labrumweefsel onvoldoende sterk om een correcte hechting uit te voeren (aspect van een gerafelde elastiek). Soms is ook de kans op goede heling na hechting verminderd door bv. leeftijd, roken, diabetes, …
In deze gevallen wordt een “debridement” uitgevoerd van het aangetaste labrum. Het gescheurde labrum wordt “getrimd” (geshaved) tot gladde randen.
Indien we kiezen voor deze optie moeten we ook kiezen voor een bijhorende behandeling op de aangehechte biceps om de spanning op het labrum weg te nemen.
2.a. Biceps pees tenodese
De biceps pees wordt losgemaakt ter hoogte van de aanhechting op het labrum en enkele centimeter lager terug vastgemaakt op de bovenarm (humerus). Op die manier is de spanning weg op de aanhechting van het labrum en verdwijnt de pijn. Nadeel is dat de nieuwe aanhechtingsplaats van de biceps ook dient te genezen en moet ingroeien. Deze ingroei fase gaat vaak gepaard met meer langdurige pijnklachten en vertraagde revalidatie. In deze revalidatie fase dient de biceps beschermd te worden door het langer dragen van een schouder verband om de ingroei te garanderen.
Er zijn verschillende technieken beschreven. Een voorbeeld animatievideo is terug te vinden onderaan deze pagina.
2.b. Biceps pees tenotomie
De biceps wordt losgemaakt ter hoogte van de aanhechting van het labrum en nadien niet meer terug vastgehecht. Dit lijkt een radicale en onlogische handeling, maar is in de meeste gevallen de beste keuze! Gezien geen noodzaak tot bijkomend ingroeien of vastgroeien, kan de revalidatie zeer snel worden opgestart. Dit verkleint heel sterk het risico op een frozen shoulder. Zoals we misschien zouden verwachten, brengt dit weinig tot geen krachtverlies met zich mee. Enkel bij mensen die repetitief zeer zware fysieke arbeid uitvoeren, is er in de eerste maanden wat meer vermoeidheid in de biceps spier met nadien soms wat krampachtige pijn.
Er is heden in de wetenschappelijke literatuur wereldwijd geen bewijs dat een biceps pees tenodese beter is dan een biceps pees tenotomie. Enkel de gerapporteerde complicaties van een tenodese ( onvoldoende vastgroeien, blijvende pijn, infectie, langere revalidatie,…) zijn veel hoger. Wel is er een esthetisch verschil, waarbij bij een tenotomie de “forcebal” wat lager komt te staan (ook wel Popeye-sign genoemd). De keuze tussen tenodese of tenotomie hangt af van verschillende factoren, type letsel, kwaliteit van weefsel, leeftijd, beroep, sport, …. Maar finaal is de keuze tussen tenodese en tenotomie geen keuze over functie of kracht, maar louter een esthetische keuze.
De ingreep gebeurt onder korte algemene narcose in combinatie met een lokale verdoving (interscaleen blok).
De ingreep verloopt via het dagziekenhuis (zonder overnachting) of u verblijft 1 nacht in het ziekenhuis.
FREQUENT GESTELDE VRAGEN
-
Wat kan ik verwachten na een labrum herstel kijkoperatie?
U krijgt na de ingreep een schouderverband om de arm te laten rusten. Dit verband dient ter uwer comfort en mag meermaals per dag uitgelaten worden om de elleboog, hand en vingers te bewegen.
Verder zal u enkele kleine incisies hebben ter hoogte van de schouder die steriel verzorgd dienen te worden. Het initiële verband dient om het vocht, dat in het gewricht gebracht is voor betere visualisatie, te absorberen dat na ingreep via de wondjes vaak nog naar buiten sijpelt.
Na deze initieel fase kan overgegaan worden naar afdekkende pleisters. Hou de wondjes proper en droog. Douchen is toegestaan met een douche pleister ( Opsite, Tegaderm, ..) De steristrip pleisters kunnen na 14 dagen verwijderd worden door de thuisverpleging of uw huisarts.
Ondertussen probeert u de pijn onder controle te houden met de voorgeschreven pijnstillers en ijsapplicaties. De aangegeven dosissen op het voorschrift zijn maximale dagelijkse innames, u mag zelf de pijnstilling afstemmen op uw nood.
-
Hoe verloopt de revalidatie?
Gedurende de eerste 4-6 weken moet gebruik gemaakt worden van een draagverband ter controle van pijn en zwelling maar uiteraard ook om het gehechte labrum te laten vastgroeien.
De revalidatie en eerste oefeningen worden reeds in het ziekenhuis aangeleerd. Deze oefeningen dienen in de thuissituatie verder te worden uitgevoerd.
Wanneer kinesitherapie wordt opgestart hangt af van de grootte van het letsel en de uitgevoerde techniek. Vaak wordt gestart na 2 tot 4 weken. We proberen wel alle krachtinspanningen (voornamelijk van de bicepspees) te beperken gedurende de eerste 3 maanden aangezien het labrum terug vast dient te groeien aan het bot van de schouderkom. Dit proces neemt immers ongeveer een 3 tal maanden in beslag en en in die periode is de schouder kwetsbaar.
-
Wanneer kan ik werken?
De arbeidsongeschiktheid ligt tussen 6 weken en 4 maanden en is afhankelijk van de inhoud van de job. Bespreek dit voor de ingreep met uw arts.
-
Wanneer kan ik autorijden?
U mag beginnen autorijden wanneer u zelf voelt dat u gemakkelijk kan sturen met beide handen zonder enig probleem. Hiervoor zou u uw arm comfortabel boven schouderniveau moeten kunnen heffen. Voor de meeste mensen is dit ongeveer zes à acht weken na de ingreep.
-
Wanneer mag ik weer sporten?
De eerste zes weken is sport niet toegestaan met uitzondering van cardiotraining. Vanaf 6 weken tot week 16 kan worden gestart met lopen, fietsen en zwemmen in opbouwende intensiteit. Vanaf week 16 mag sportspecifieke training worden opgestart (bv. contact- en balsporten).
De hervatting van activiteiten dient uiteraard steeds besproken te worden met uw behandeld arts en kinesist en kan verschillen per patiënt en per sport of hobby.
-
Wat zijn de risico’s?
Zoals bij elke chirurgische ingreep zijn mogelijke complicaties zwellingen/nabloeding in het operatiegebied, wondproblemen, overgevoeligheid van het litteken en infectie.
Na deze fixatie is het opnieuw scheuren van het labrum steeds mogelijk bij oplopen van een nieuw trauma.
Niet onfrequent kan er een stijfheid optreden na een labrum fixatie. Deze is van tijdelijke aard en verdwijnt mettertijd. Dit kan eveneens het geval zijn bij een bicepstenodese.
Bij een bicepstenodese is er mogelijkheid tot blijvende pijn ter hoogte van de nieuwe fixatieplaats.
Anderzijds bij een bicepstenotomie is er de gekende 'misvorming van de forcebal'. Maar dit geeft geen aanleiding tot blijvende pijn of krachtsverlies.
-
Wanneer neem ik vroeger contact op?
Bij toegenomen wonddrainage, zwelling/roodheid van de hand gepaard met pijn of koorts > 38,5°C zijn redenen om vroeger een consultatie aan te vragen of u aan te bieden op de spoedopname.
Deze patiënt onderging een kijkoperatie van de rechter schouder met een tenotomie van de lange kop van de bicepspees. Let op de veranderde 'forcebal' in vergelijking met de linker kant.
ANIMATIE
Herstel van het bicepspeesanker ter hoogte van het glenoid in een rechter schouder
Tenodese van de lange kop van de bicepspees in een rechter schouder