Schouder-instabiliteit
WAT IS SCHOUDER INSTABILITEIT?
Het schouder gewricht is een zeer mobiel gewricht. De schouderbol en de schouderkom kunnen we vergelijken met een golfbal op een tee. De prijs die we betalen voor deze grote beweeglijkheid is “instabiliteit”.
Instabiliteit is de onmogelijkheid om de bol (humeruskop) gecentreerd te houden in de kom ( glenoid). Als het gewricht instabiel is, leidt dit tot een ontwrichting (luxatie) van de schouder. Soms dreigt de schouder ook uit de kom te gaan, maar leidt dit niet tot een volledige ontwrichting (subluxatie).
Om de stabiliteit van de schouder in normale omstandigheden te garanderen beschikken we over een stevig vlies rond de schouder (kapsel) met daarin sterke verstevigingsbanden (gewrichtsbanden). Bijkomend is er een stevige opstaande, kraakbenige ring rond de kom, waar het kapsel zich op vasthecht. Tevens zorgen de rotator cuff spieren voor een bijkomende dynamische stabiliteit, waarbij de rotator cuff de bol gecentreerd houdt in de kom.
In de meerderheid van de gevallen (95%) ontwricht de kop naar voor (anterieure luxatie), in een beperkt aantal gevallen (5%) ontwricht de kop naar achter (posterieure luxatie). Als de schouder uit de kom gaat kan het labrum met het kapsel erop afscheuren van de kom (Bankart letsel). Soms kan er zelfs een stukje bot van de kom mee afbreken (bony Bankart letsel).
Bijkomend ontstaat er een indeuking in de bol (humeruskop) van de schouder omdat deze tijdens de ontwrichting tegen de rand van de kom (glenoid) wordt geduwd (Hill Sachs letsel). Bij oudere mensen kan een ontwrichting ook gepaard gaan met een scheur in de rotator cuff.
Een goed klinisch onderzoek door de arts is essentieel om de diagnose te vermoeden en op te sporen of er sprake kan zijn van begeleidende zenuw letsels
Bij een ontwrichting ontstaat een plotse, helse pijn en kan je de schouder niet meer bewegen. De vorm van de schouder wijzigt en ziet er “abnormaal” uit.
HOE STELLEN WE DE DIAGNOSE?
Bij een gedeeltelijke ontwrichting (subluxatie) voelt dit meestal aan als een vage pijn, gepaard gaande met een klik.
Een klassieke radiografie toont de ontwrichting en ook eventuele bijkomende letsels zoals bijvoorbeeld breuken.
In een tweede fase, en zeker bij recidiverende ontwrichtingen zal bijkomend een CT scan of MRI scan met contrast gepland worden om de schade aan het kapsel, de ligamenten en het labrum in beeld te brengen.
WAT IS DE OORZAAK?
-
De traumatische luxatie
De meest voorkomende oorzaak van ontwrichting is na een accident. Wanneer door een trauma voldoende krachten op het schoudergewricht komen, kan de schouder in een extreme positie worden geduwd en uit de kom worden getrokken. Een val tijdens een voetbal match kan een voorbeeld zijn.
-
De niet-traumatische luxatie
Dit ontstaat wanneer de schouder ontwricht bij een minimale kracht zoals reiken naar een voorwerp of zich omdraaien in bed. Meestal zal deze er vanzelf of met een beetje hulp terug in springen.
Dit type luxaties komt voornamelijk voor bij personen met hyperlaxe gewrichten, bijvoorbeeld mensen die hun knieën en ellebogen kunnen overstrekken. Het stevige kapsel en de inliggende gewrichtsbanden zijn van nature “losser”.
-
Verworven instabiliteit
Door handelingen of sporten waarbij de schouder frequent in extreme posities wordt gebracht, worden het kapsel en de gewrichtsbanden beetje bij beetje uitgerekt. Dit kan geleidelijk aan een ontwrichting doen ontstaan.
WAT ZIJN DE BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN?
Op spoedopname of in het operatiekwartier wordt de schouder terug op zijn plaats gezet (gereduceerd), al dan niet onder een lichte verdoving. Bij patiënten met een chronische, recidiverende instabiliteit, zijn vaak in staat om de schouder zelf terug op zijn plaats te duwen.
Na reductie zal een schouder brace worden aangelegd, meestal voor een drietal weken. In deze periode wordt er een afspraak voorzien bij uw behandeld schouderspecialist.
Als eerste behandeling is kinesitherapie noodzakelijk om de beweeglijkheid te herwinnen en voor het aanleren van spierversterkende oefeningen.
De verdere behandeling is afhankelijk van de diagnose en eventuele vastgestelde letsels op de beeldvorming. De doelstelling van verdere behandeling is de ontstane schade te herstellen, maar evenzeer ervoor zorgen dat een nieuwe ontwrichting kan vermeden worden.
Indien er reeds meerdere ontwrichtingen zijn geweest is de kans groter dat er reeds schade is ontstaan in het schouder gewricht (bv. Bankart letsel). Hoe jonger je was bij de eerste ontwrichting, hoe groter de kans dat er nog bijkomende ontwrichtingen volgen. Hoe meer ontwrichtingen er hebben plaatsgevonden, hoe groter de kans op schade in het gewricht en hoe groter de kans op artrose op latere leeftijd. Ook je sportactiviteiten of beroepsactiviteiten kunnen je vatbaar maken voor nieuwe ontwrichtingen en kunnen beslissend zijn voor de verdere behandeling (bv. bij een rugby speler is de kans op nieuwe ontwrichting groter dan bij een loper).
-
Rust, schouder brace in eerste 3 weken na ontwrichting.
-
Ontstekingsremmende medicatie.
-
Kinesitherapie met focus op herstel van de beweeglijkheid, wegwerken van het ontstekingsproces en aanleren van spieropbouwende oefeningen.
Bij de niet-traumatische instabiliteit en de aangeboren instabiliteit zal er noodzaak zijn tot zeer langdurig volgen van kinesitherapie om voldoende spierversterking te bekomen.
Bij een groot deel van de patiënten volstaat de niet-operatieve behandeling. Bij blijvende niet oplosbare klachten of bij snel terugkerende klachten dient een kijkoperatie overwogen te worden.
NIET OPERATIEVE BEHANDELING
Bij traumatische en vooral bij herhaaldelijk traumatische ontwrichtingen zal de kans groot zijn dat een operatie noodzakelijk is.
Het type operatie dat wordt uitgevoerd hangt af van:
-
De grootte van het letsel en de kwaliteit van weefsel
-
Het aantal ontwrichtingen
-
De leeftijd
-
Sport- en beroepsactiviteiten
Ter eenvoud kunnen we ze opsplitsen in 2 soorten. Een zogeheten 'gesloten' en nadien een 'open' behandeling zullen worden besproken. Het betreft dan respectievelijk een kijkoperatie ('arthroscopie') en de klassieke chirurgie met een incisie aan de voorkant van de schouder.
OPERATIEVE BEHANDELING
Tijdens de kijkoperatie wordt het afgescheurde labrum en kapsel terug vastgehecht aan het bot van de kom (glenoid) door speciale ankertjes met draad. Door deze hechting worden de gewrichtsbanden ook terug aangespannen. Deze ankertjes hoeven niet meer verwijderd te worden.
Indien de 'indeuking" in de kop van de bovenarm (Hill Sachs letsel) te groot is wordt er als een extra versteviging een anker in de deuk geplaatst en wordt het kapsel en een deel van de rotator cuff hierin gehecht, een zogenaamde remplissage.
1. Bankart herstel - kijkoperatie
Deze open ingreep (met insnede van 8 tal centimeter vooraan op de schouder) wordt meestal uitgevoerd als er bijkomend een stukje bot is afgebroken van de kom of als de schouder opnieuw ontwricht na een vroeger uitgevoerde kijkoperatie. In sommige gevallen wordt dit als eerste keuze operatie uitgevoerd bv. bij atleten in contactsporten zoals rugby en mensen met een zwaar schouder belastend beroep.
Het ravenbekuitsteeksel of voorste botuitsteeksel van het schouderblad (processus coracoïdeus) wordt losgemaakt en samen met de pezen erop getransplanteerd naar de voorzijde van de kom van de schouder (glenoid). Dit stukje bot wordt vastgezet met 2 schroeven. Het stukje bot zorgt voor een groter oppervlak van de kom, de pezen die erop vastzitten zorgen voor een bijkomende stevigheid zodat de schouder niet meer uit de kom kan.
Indien na vastgroeien van het stukje bot de schroeven hinder zouden geven kunnen die schroeven verwijderd worden.
2. Latarjet chirurgie - open ingreep
De ingreep gebeurt onder korte algemene narcose in combinatie met een lokale verdoving (interscaleen blok).
De ingreep verloopt via het dagziekenhuis (zonder overnachting) of u verblijft 1 nacht in het ziekenhuis.
FREQUENT GESTELDE VRAGEN
-
Wat kan ik verwachten na de operatie?
Na de operatie draagt u gedurende 4 tot 6 weken een schouder brace. Het vastgemaakte labrum en/of het bot moet immers terug vastgroeien aan het bot van de kom van de schouder. Dit proces neemt ongeveer een 3 tal maanden in beslag en gedurende deze periode is de schouder kwetsbaar.
Bij de kijkoperatie zal u enkele kleine incisies hebben ter hoogte van de schouder en bij de open ingreep één incisie vooraan aan de schouder. Deze dienen steriel verzorgd te worden. Het initiële verband dient om het vocht en eventueel bloed te absorberen dat na ingreep via de wond(j)e(s) vaak nog naar buiten sijpelt.
Na deze initieel fase kan overgegaan worden naar afdekkende pleisters. Hou de wond(j)e(s) proper en droog. Douchen is toegestaan met een douche pleister ( Opsite, Tegaderm, ..) De steristrips pleisters kunnen na 14 dagen verwijderd worden door de thuisverpleging of uw huisarts. Bij de Laterjet ingreep dienen de lusjes van de hechting te worden verwijderd na 14 dagen.
Ondertussen probeert u de pijn onder controle te houden met de voorgeschreven pijnstillers en ijsapplicaties. De aangegeven dosissen op het voorschrift zijn maximale dagelijkse innames, u mag zelf de pijnstilling afstemmen op uw nood.
-
Hoe verloopt de revalidatie?
De revalidatie en eerste oefeningen worden reeds in het ziekenhuis aangeleerd die oefeningen kunt u zelfstandig thuis uitvoeren.
Na de operatie draagt u gedurende 4 tot 6 weken een schouder brace om extreme bewegingen te vermijden. Het vastgemaakte labrum en/of het bot moet immers terug vastgroeien aan het bot van de kom van de schouder. Dit proces neemt ongeveer een 3 tal maanden in beslag en gedurende deze periode is de schouder kwetsbaar.
De kinesitherapie gebeurt via een meegegeven schema. De timing van de start van de kinesitherapie is afhankelijk van de grootte van het letsel en de uitgevoerde operatie techniek. Vaak wordt er 2 tot 4 weken gewacht alvorens de kine dient gestart te worden.
We proberen wel alle krachtinspanningen te beperken gedurende de eerste 3 maanden.
Globaal is de snelheid van revalidatie van een Latarjet ingreep iets sneller dan een arthroscopisch Bankart herstel.
-
Wanneer kan ik werken?
De arbeidsongeschiktheid ligt tussen 6 weken en 4 maanden en is afhankelijk van de inhoud van de job. Bespreek dit voor de ingreep met uw arts.
-
Wanneer kan ik autorijden?
U mag beginnen autorijden wanneer u zelf voelt dat u gemakkelijk kan sturen met beide handen zonder enig probleem. Hiervoor zou u uw arm comfortabel boven schouderniveau moeten kunnen heffen. Voor de meeste mensen is dit ongeveer zes tot acht weken na de ingreep.
-
Wanneer mag ik weer sporten?
De eerste zes weken is sport niet toegestaan met uitzondering van cardiotraining. Vanaf 6 weken tot week 16 kan worden gestart met lopen, fietsen en zwemmen in opbouwende intensiteit. Vanaf week 16 mag sportspecifieke training worden opgestart (bv. contact- en balsporten).
De hervatting van activiteiten dient uiteraard steeds besproken te worden met uw behandeld arts en kinesist en kan verschillen per patiënt en per sport of hobby.
-
Wat zijn de risico’s?
Zoals bij elke chirurgische ingreep zijn mogelijke complicaties zwellingen/nabloeding in het operatiegebied, wondproblemen, overgevoeligheid van het litteken en infectie. Een ingreep zonder mogelijke complicaties bestaat niet, maar globaal zijn de complicaties zeer beperkt.
Specifiek gerelateerd aan deze ingreep kunnen complicaties optreden zoals een blijvende instabiliteit, zelfs na een correct uitgevoerde operatie! De kans op het opnieuw ontwrichten bij een hechting via een kijkoperatie ligt het risico rond de 15%. Vooral bij jonge patiënten betrokken in competitieve contact sporten is het risico het grootst. Bij een open latarjet ingreep ligt de kans op recidief rond de 5 %.
Infectie is bijna onbestaande bij de kijkoperatie, bij een open latarjet ingreep is er een zeer beperkt risico. Dit wordt geanticipeerd door toediening van een antibioticum tijdens ingreep.
Verder is er de kans op een verminderde beweeglijkheid. In beginfase is er steeds een verminderde mogelijkheid om de arm naar buiten te draaien (exorotatie). Dit verdwijnt spontaan met de tijd.
Een thromboflebitis of schade aan bloedvat of zenuw zijn theoretische complicaties maar in werkelijkheid zeer weinig voorkomend.
-
Wanneer neem ik vroeger contact op?
Bij toegenomen wonddrainage, zwelling/roodheid van de hand gepaard met pijn of koorts > 38,5°C zijn redenen om vroeger een consultatie aan te vragen of u aan te bieden op de spoedopname.
-
Hieronder vindt u twee animatievideo's. De eerste toont een arthroscopisch Bankart herstel. De tweede een open Latarjet ingreep.
